避免關鍵時刻的荒謬決策

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有時候最關鍵的決策,卻出現最荒謬的決定?<br>孰令致之,孰使為之,在還來得及的時候,大家得找回思考與邏輯的清明,跳出陷於荒謬的固執,以避免悲劇發生。

有時候最關鍵的決策,卻出現最荒謬的決定?
孰令致之,孰使為之,在還來得及的時候,大家得找回思考與邏輯的清明,跳出陷於荒謬的固執,以避免悲劇發生。

2015年2月4日上午10時56分復興航空235號班機空難,就是荒謬決定的代表個案,班機原定從臺北松山機場飛往金門尚義機場,起飛不久右引擎順槳故障,機師誤關掉唯一正常的左引擎,失去動力墜於基隆河南港段。
根據飛安會報告,認為空難為人為操作失誤事故。機上系統監測到右邊的二號發動機出現異常無法產生動力,然而機長未按標準作業程序檢查,反將左邊正常運作的一號發動機斷油,以致兩具發動機皆無法產生動力。根據座艙通話記錄器資料,機長一直到飛機墜毀前八秒,才發現關錯油門導致失速。
這樣的例子在航空界屢見不鮮,1989年1月8日英國中部航空的一架737班機從倫敦飛往貝爾發斯特,機長與副機長將唯一正常運轉的發動機動力切斷,而發生墜機事件,這類例子有一個共通的特點就是關鍵決策時刻非常短暫,決策者對於狀況的掌握被先入為主的成見(先見)所誤導,並在未釐清情勢下作出錯誤決策,因而付出慘痛代價。
另一個復興航空222號班機空難的例子,也可以作為關鍵時刻決策的教案,該空難又稱馬公空難,發生在2014年7月23日晚間7點,復興航空222號班機在執飛臺灣高雄國際機場飛往澎湖馬公機場(現已改名澎湖機場)航線時,疑因颱風麥德姆風雨過大造成飛機降落不順利,重飛失敗,於澎湖縣湖西鄉西溪村墜落,起火燃燒。機上48人罹難,10人重傷。
依據飛航安全調查委員會的說明,事故包含有三項主要原因。首先,機長在降落時沒有遵照標準程序,讓飛機保持最低重飛高度330英尺(約100.5公尺)而是設定在200英尺(約61公尺),但副機長卻沒有提出任何質疑。
其次,因澎湖馬公機場為軍民共用機場,氣象由軍方觀測後聯絡塔台,塔台再將資訊告知機師,過程相當費時,無法掌握劇烈變化的天候,當時軍方觀測到的能見度是最低降落限度1600公尺,然而經告知塔台,塔台再回報給機師的程序後,能見度已下降至不足500公尺,但機師們得到的資訊卻是1600公尺。
最後,兩位機師在看不見跑道的情況下應該立即馬上重飛,可是卻浪費了珍貴的13秒鐘,搜尋根本看不見的跑道而毫無任何應變,導致飛機偏離跑道且越飛越低,雖然後來決定重飛,可惜高度僅只72英尺(約21公尺),重飛失敗,撞上樹林,墜落民宅。
由上述空難事件中可以發現,既有認知與一貫性處理程序可能在關鍵時刻成為盲點,當壓力越大時就越依賴舊有的處置方式,因而昧於再確認實際環境與問題,出現關掉唯一生存動力的類似自殺行為;此外,依照規定該有的準備不足,環境變化快速,但資訊傳遞的延誤,造成決策的誤判,以及該當機立斷改正時,卻將短暫而寶貴的關鍵時刻虛耗,以致於將原可輕易避免的失誤,坐視成重大傷亡的墜機事件,事後看起來,這些人命的損失只錯在每個關鍵時刻的一念之間。
國內疫情嚴峻,經過2周的3 級警戒,情況並未如預期般好轉,確診人數居高不下,校正回歸人數亦高,顯示仍有大量確診者不自覺地在外傳播病毒,而死亡人數則每天都在攀升,社會大眾都非常的憂心。
當3級警戒持續延長,台北、新北已經開始4級封城兵推之際,大家必須體認到現在已是防疫的關鍵時刻,指揮應變、醫療體系、醫療資源、篩檢、疫苗、社會救助、紓困補助等都需要重新檢討與調整,我們不再有試誤的本錢,任何錯誤的決策,都可能造成台灣社會難以挽回的損失,媒體與社會各界應該做好提醒與監督的工作。

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